婴儿肠绞痛是一种行为综合征，表现为健康婴儿难以安抚的烦躁或哭闹行为，每天出现3 h以上，每周持续≥3 d，并持续3周以上[1]。婴儿肠绞痛通常于2周龄发作，6～7周龄为发作高峰，3～4月龄自行消失。大约20%的小婴儿受其困扰[1]。虽然随着年龄的增长婴儿肠绞痛症状可自行消失，但有研究表明，与无肠绞痛症状婴儿的父母相比，肠绞痛婴儿的父母会更频繁和广泛地就医，并更容易寻求一些未经证实的、具有潜在风险的方法来安抚哭闹的婴儿[2]。而且，婴儿肠绞痛会增加照料者心理困扰和抑郁症的发生，阻碍母婴关系的良好发展，并可能导致婴儿受意外伤害和家庭功能受损[3]。一项前瞻性研究发现，婴儿期肠绞痛患儿在10年后发展成经常性腹痛的风险较婴儿期无肠绞痛者增加11倍，发生过敏性疾病和心理障碍的风险也高[4]。正确认识婴儿肠绞痛，有助于避免诊断和治疗不当以及由此而引起的不良事件。现综述近年来关于婴儿肠绞痛的发病机制、诊断及干预的相关研究进展。

一、婴儿肠绞痛发作的可能机制

婴儿肠绞痛的发病机制尚不清楚，胃肠动力异常、肠道菌群失调、乳糖不耐受以及心理社会因素等都可能参与婴儿肠绞痛的发生，但均无确切的证据。此外，婴儿肠绞痛还可能与胃食管反流、食物过敏、肠激素失调、睡眠问题、烟草暴露以及自主神经系统的失调有关[5,6,7]。尚无研究报道婴儿肠绞痛的发生与性别相关。此外，婴儿肠绞痛的发生无明显的家族史，也与所在家庭的社会经济地位无关。

1．胃肠动力异常：

胃肠动力异常可能是婴儿肠绞痛的病因之一。婴儿发育中的肠道神经系统暂时性功能失调可能导致婴儿肠道运动增强，导致肠道痉挛，尤其是在生命最初几周[6]。胃肠道中含有多种参与肠道蠕动的调节激素，如血管活性肽、胃泌素、胃动素和胃饥饿素等。以往研究显示，在肠绞痛婴儿中这些激素可能存在异常，如促进胃排空，增加小肠蠕动和减少运输时间的胃动素浓度显著增加。

2．肠道菌群失调：

人体微生物与宿主之间相互作用，新生儿期肠道定植菌群与宿主细胞间存在双向沟通，并可塑造宿主的免疫系统和炎症反应[8]。研究表明，肠绞痛婴儿肠道菌群与健康婴儿肠道菌群不同[9]。Meta分析表明，较高水平的变形菌和较低的菌群多样化与婴儿哭闹症状成正相关[10]；而放线菌科的双歧杆菌和厚壁菌门乳酸杆菌水平与婴儿哭闹和烦躁症状的次数成负相关[11,12]。肠道菌群失调或肠道内非共生菌在肠道内的定植如何引起婴儿肠绞痛症状的发生尚不清楚。此外，幽门螺杆菌感染可能也是婴儿肠绞痛的诱发因素[13]。

3．乳糖不耐受：

乳糖不耐受是由于小肠乳糖酶缺乏或不足，使乳糖未能在小肠完全分解和吸收，当乳糖进入结肠后，由乳酸杆菌和双歧杆菌发酵，产生乳酸和氢气等，从而使结肠迅速扩张，并引起疼痛；而结肠中的乳糖和乳酸产生的渗透压可造成水分的大量渗入，导致肠道进一步扩张。肠绞痛婴儿的症状类似有肠胀气和胀痛。然而，一项Meta分析显示，低乳糖或无乳糖配方奶对减少婴儿哭闹并没有明显的效果[14]，乳糖不耐受与婴儿肠绞痛可能并无直接关系。

4．自主神经系统失调：

目前普遍认可的假说认为，婴儿肠绞痛与中枢神经系统发育不平衡密切相关[15]。神经系统受损如猫叫综合征患儿往往有异常哭闹的表现；此外，早产儿和小于胎龄儿发生过度哭闹的风险明显增加[16] ，都为该假说提供支持。

5．环境因素：

环境因素如心理社会问题、家庭暴力、亲子互动缺乏或父母的焦虑，在婴儿肠绞痛的发生中也起到了重要的作用[17,18]。一项病例对照研究发现，婴儿肠绞痛与各种围生期因素有关，包括母亲的教育程度、吸烟习惯、家庭暴露等[19]。一项大型的前瞻性研究指出，母亲或父亲在孕期存在抑郁症状，会大大增加婴儿生后过度哭闹的发生[15]。患肠绞痛的婴儿通常较为急躁和敏感，有着"难养"的气质[20]。然而，这种气质并不能解释婴儿持续长时间哭闹的原因，只能认为是一个驱动因素。儿童行为发育学者认为，婴儿肠绞痛可能预示着该婴儿存在人格障碍问题。婴儿肠绞痛似乎更容易发生在无喂养经验且焦虑(尤其是母亲)的家庭中。婴儿的行为问题与母亲的焦虑相互作用，导致父母与婴儿之间的正常互动受影响，婴儿与照料者之间的正常互动受干扰可能是加重婴儿肠绞痛的因素[17]。另有研究指出，肠绞痛婴儿母亲较健康婴儿母亲更敏感。亲子间互动质量较差与婴儿过度哭闹明显相关[21]。

6．喂养障碍：

母乳喂养不当是婴儿哭闹的重要混杂因素。母乳喂养困难，如存在乳头定位困难、口腔运动障碍、舌系带过短或感官处理问题等，很可能导致敏感的婴儿形成根深蒂固的哭闹、烦躁，甚至对喂养感到厌恶。母婴之间生理和心理因素与双方规律喂养方式受损密切相关，最终可能导致后期的喂养困难[17]。

二、婴儿肠绞痛的诊断和评估

婴儿肠绞痛的临床诊断是基于婴儿哭闹行为的特点：突发的、无法安慰的哭闹；常伴有肢体语言，即膝盖弯曲、握紧拳头及面部扭曲(常常通红)共同表现出一副痛苦的状态。此外，诊断婴儿肠绞痛前应排除器质性疾病所引起的肠绞痛。罗马Ⅲ标准提出了以3个"3"为标准的诊断，即婴儿哭闹和烦躁不安必须突然发生突然停止≥3 h/d，至少3 d/周，持续3周以上[22]。然而，这些标准在临床诊断中存在一定的局限性[1]：(1)太过武断，尚无证据表明每天哭闹时间大于3 h与每天哭闹2 h 50 min有何差别。(2)不同的地域文化对正常婴儿哭闹时间的划分不同，导致过长时间的哭闹有可能被认为是正常的现象。(3)照料者往往难以持续7 d进行婴儿行为记录。(4)标准侧重于婴儿哭闹的"量" ，而这些"量"可能在未达到所需的长时间之前，已足以困扰照料者[23]。此外，照料者所提供的哭闹持续时间与照料者的日常挫败感密切相关[23]。(5)尚无证据支持婴儿肠绞痛引起的哭闹一定为突然发生或异常发生。

因此，罗马Ⅳ标准从临床角度对婴儿肠绞痛的诊断做了一些改变[1]，强调婴儿肠绞痛的诊断标准应分为临床诊断标准和临床研究标准两部分。临床诊断标准需满足以下条件：(1)症状开始和停止的年龄段<5月龄。(2)由照料者反映，婴儿出现反复、长时间的哭闹、烦躁或易激惹，且均无明显原因、无法预防或解决。(3)婴儿无生长迟缓、发热或生病的迹象。此处"烦躁"指间断的不良发声，并已被定义为"不完全像在哭，但又不清醒的'行为’" 。婴儿的表现往往介于哭闹和烦躁不安之间，使得实践中难以区分这两种症状。对于婴儿肠绞痛的临床研究标准，罗马Ⅳ标准强调，除了需要满足上述条件外，还需满足以下两方面：(1)照料者主诉婴儿哭闹或烦躁不安7 d内至少发生3次，每次持续3 h及以上，且由临床医生或研究者在电话或面对面的探视中观察到。(2)研究组婴儿在总时长24 h的观察中，哭闹和烦躁的持续时间应≥3 h，且至少一次由前瞻性、持续24 h行为日记所记录。在一个安静的环境中，非镇痛性、舒缓性动作，如有节奏的摇摆和轻拍(约每分钟1～3次)可以使放下后会很快恢复哭闹的婴儿安静下来，这样的安抚手法也支持肠绞痛的诊断。这些改变使得判定婴儿肠绞痛所涉及的婴儿行为表现的评估更为客观。

了解婴儿肠绞痛的哭闹，尤其是使其能够与婴儿平常哭闹模式进行比较，有助于安抚照料者，并为诊断提供有利的信息。对哭闹和其他行为的记录，如婴儿日记是最准确和有效的评估工具。问卷评估如哭闹模式问卷调查，虽然比较主观，但就以筛查为目的，在医生的指导下由照料者来完成也属简单易行和准确性高的评估工具。

三、婴儿肠绞痛的处理

尚无法对婴儿经历的疼痛程度进行评估，但婴儿肠绞痛的很多症状如无法安慰的哭闹、痛苦的表情、高音调的哭声，以及蜷缩的腿，足以让研究者认识到，在这些婴儿确实存在潜在的疼痛[24]。90%以上的婴儿肠绞痛病例中，需要的不是"肠绞痛的治疗" ，而是帮助照料者顺利度过孩子生长发育所经历的这个挑战期。通常情况下，若婴儿肠绞痛的症状能够得到缓解，且照料者的关注度能适当转移，那么婴儿肠绞痛并不会对婴儿身体造成威胁。相反，错误的诊断和不恰当的治疗可能使婴儿和照料者身体和情感都遭受不必要的折磨。临床医生需要评估照料者的脆弱点，如沮丧、缺乏社会支持，并为该家庭提供可持续帮助[22]。倘若试图干预婴儿肠绞痛而未果，则很可能加重照料者焦虑和沮丧的情绪，导致照料者安抚婴儿的能力受损，甚至怀疑自己作为照料者的能力。值得注意的是，照料者若对安抚婴儿出现抵抗或疏远的情绪，则容易降低"摇晃婴儿综合征"和其他形式的婴儿虐待行为发生的阈值[23]。

由于婴儿肠绞痛机制不明，目前的处理主要是改进护理和喂养，药物、益生菌以及其他治疗的效果有待观察研究。

1．护理：

首先要安抚焦虑的父母。告知婴儿肠绞痛是一种具有自限性的表现，并非由于某些疾病或父母自身忽视引起所致。其次，应将家长的注意力转移至如何给予婴儿更适当的护理，包括减少过度刺激、增加更有效的抚慰。与此同时，建议家长不要灰心，否则，应将婴儿暂时转交他人照看。有研究者建议，对肠绞痛婴儿应采用行为护理，即对婴儿进行规律性和一致性的常规护理；同时结合包裹法[25]，给予婴儿适当的包裹，模仿子宫内环境从而使婴儿安静。然而，一项随机对照研究发现，此法并不能起到减少婴儿哭闹的作用[26]。一项Meta分析发现，婴儿按摩可明显改善母婴间的互动，并能减少婴儿哭闹[27]。还有研究者建议，在排除喂养困难和母亲产后心理健康问题后，应根据其家庭特点，单独制定以"母亲和家庭为中心"的早期干预方法[17]。还有一些减少婴儿哭闹的办法，如将哭闹的婴儿置于干衣器或吸尘器附近(即白噪音)，特有的"肠绞痛抱" (即在婴儿的腹部施加一定的压力)，或开车带婴儿溜一圈等。

2．喂养：

母乳喂养是最适合婴儿的喂养方式，但当各种原因导致母乳量不足时，婴儿很可能出现哭闹-烦躁的行为[17]。此外，母乳喂养和配方奶喂养婴儿的肠绞痛发病率相似。不建议通过改用大豆配方奶来缓解婴儿肠绞痛[28]。含低聚果糖(FOS)/低聚半乳糖(GOS)的部分水解蛋白配方奶可能有缓解婴儿肠绞痛，减少肠绞痛婴儿哭闹发作次数的作用[29]，但仍缺乏有力的循证医学证据支持。

3．药物治疗：

抗胆碱能药物双环胺因具有解痉作用而曾被尝试用于治疗婴儿肠绞痛，但由于其有嗜睡、便秘以及影响运动和呼吸功能等不良反应而被淘汰[30]。西托溴铵通过对内脏平滑肌的竞争性拮抗作用，可减短婴儿哭闹的持续时间[31]，但因效果不明显也已淘汰。另外，有很多具有抗胆碱能和抗肾上腺素能活性的草药茶或中药被用于婴儿肠绞痛的治疗，但因缺乏严格的对照研究，成分及剂量未经标准化，使用时需格外小心。

4．补充益生菌：

近年的随机对照研究显示，特定益生菌如罗伊乳杆菌DSM 17938，可以减少婴儿哭闹。在一项多中心、双盲、安慰剂对照的临床研究中，给予生后3月龄内婴儿罗伊乳杆菌DSM 17938干预的益生菌组与对照组婴儿相比，排便频率更多，且哭闹时间明显减少[32]。虽也有双盲对照研究[33]不支持这一结论，但在拉丁美洲国家专家对儿童胃肠道益生菌使用的文献回顾中，还是推荐罗伊乳杆菌DSM 17938用于婴儿肠绞痛的预防和治疗[34]。

5．其他：

由于婴儿肠绞痛尚无有效治疗方法，许多家庭转向补充和替代干预，如针刺、推拿等[35]，但效果尚未获得肯定。

四、婴儿肠绞痛的转归和预后

婴儿肠绞痛是一种自限性疾病，大多数肠绞痛婴儿可在5月龄内完全恢复。但肠绞痛对婴儿和家庭功能的影响却不是转瞬即逝的，可能会增加婴儿及家庭的负面情绪。

对婴儿期患有肠绞痛儿童的随访研究发现，这些儿童在学龄前和学龄期更易表现出情绪和行为问题、注意力缺陷与多动冲动、低效感觉处理、认知功能障碍以及精细运动和大运动发育落后[36]。尤其当婴儿过度哭闹超过3月龄，或者合并饮食和睡眠问题时，上述问题则更为突出。还有研究提出，婴儿期肠绞痛与青少年期的偏头痛[37]密不可分。不过，近期也有研究提出，婴儿肠绞痛与远期精细运动和大运动的发育无关[38]。以上研究结论尚需有力的循证医学证据支持。

综上所述，婴儿肠绞痛被认为是一种行为综合征，其机制尚未明确。婴儿肠绞痛具有自限性，但会给父母和家庭带来困扰。婴儿肠绞痛是否寻求医疗帮助，取决于父母或照料者对婴儿的关注度、经验、期望以及他们所处的环境。临床医生处理婴儿肠绞痛时，不仅需要关注婴儿，更需要安抚和消除父母或照料者的焦虑和恐惧情绪。改进护理和喂养，适当应用益生菌等可能有助于缓解婴儿肠绞痛。婴儿肠绞痛与肠道免疫、肠道微生态以及肠道动力之间的关系仍需进一步研究。

转载自《中华儿科杂志》